E-mail申し込み／ダイエット足やせ小顔メソセラピーカーボメッド部分やせ顔やせ脂肪分解

当クリニックよりお電話にてご予約の確認をさせていただきます。03-5368-1334または03-5468-1335よりご連絡させさせさいただきます／ダイエット、カーボメッド、小顔、メソセラピー

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ご希望キャンペーン
【お1人様1回限り】
（ご希望される方は1つ選択してください）
【初診料￥3,150別途申し受けます】

限定30名様（お1人様1回かぎり）
メソセラピー＆部分やせ全身減量トライアル￥5,250
（メソセラピー、カーボメッド、メディカルドレナージュ、ゲルマインプルーブ、メタボリックHF、リポパルスMD）

限定30名様（お1人様1回かぎり）
小顔脂肪分解トライアル￥5,250（カーボメッド）

限定30名様（お1人様1回かぎり）
小顔リフトアップトライアル￥5,250 （メタボリックHF）

ボトックス大キャンペーン　小顔50％以上OFF
通常￥252,000 → ￥キャンペーン料金￥99,750

ボトックス大キャンペーン　ふくらはぎやせ50％以上OFF
通常￥315,000 → ￥キャンペーン料金￥157,500

ボトックスわきが多汗症（1回）　￥キャンペーン料金￥126,000

ボトックスしわ解消キャンペーン　眉間・目尻￥19,950　額￥29,400

その他

ご希望の検査カウンセリング
（ご希望される方は1つ選択してください）無料カウンセリングや検査も受けたまっております。
【初診料￥3,150別途申し受けます】

※ご希望来院予定日時
本日より3営業日以降の日時を
ご指定ください。
（第3希望日まで必ずご記入ください）
第1希望月日時～時頃
第2希望月日時～時頃
第3希望月日時～時頃
休診日
日曜・祝日・木曜（祝日がある週の木曜は診察します）

※お名前（漢字）

※お名前（フリガナ）

※年齢歳
未成年の方は、ご来院いただく際、保護者の方とご来院いただけますようお願い申し上げます。

※e-mail

※ご希望の連絡先

自宅携帯会社 ※どれか一つ選択してください

ご希望の連絡先（電話番号）の記入の注意点

ご希望の連絡先に記入した電話番号に当クリニック
から予約確認の電話をいたします。

ワイエス新宿クリニックTel:03-5368-1334

■ 自宅の電話番号を記入されたお客様

・次の項目の『ご連絡可能時間帯』にご自宅にいる時間帯を記入してください。

■ 携帯の電話番号を記入されたお客様

・指定着信拒否等の設定などをしていますと予約確認の電話がかけられなくなりますので、指定着信拒否設定を解除していただくか、当クリニックの電話番号を携帯のアドレス帳にご登録をお願いします。

■ 会社の電話番号を記入されたお客様

・会社でご連絡を受ける場合は下記の項目、『内線・会社名・部署名』にもの記入をお願いします。

電話番号

内線 ※会社を選択した場合

会社名 ※会社を選択した場合

部署名 ※会社を選択した場合

※ご連絡可能時間帯時～時頃まで　
ご希望のご連絡先を携帯電話に指定されているお客様は
着信拒否（指定着信許可等）は解除または当クリニックの電話番号をアドレス帳にご登録をお願いします。
ワイエス新宿クリニックTel:03-5368-1334
（当方より予約確認のご連絡をさせて頂きます。）

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