★---ｵﾝﾗｲﾝ予約---★
1.下記に必要事項を入力して下さい。
2.お申し込み日の翌営業日までに、ご予約確認のﾒｰﾙをお送りします。
3.ご予約の成立!

【注意!!】
◎本日から1営業日以降でのご予約をお願いします。但し、本日がｸﾘﾆｯｸの定休日の場合は本日から2営業日以降でのご予約をお願いします。
◎ご予約後の変更･取り消し等はお電話にてご連絡下さい。
※印は必ずご記入ください。
●ご希望の治療※

●ご希望の医院※
渋谷青山院ではO脚矯正・足やせの治療のみ行っています。

●ご希望予定日※
本日から1営業日以降でのご予約をお願いします。但し、本日がｸﾘﾆｯｸの定休日の場合は本日から2営業日以降でのご予約をお願いします。
【休診日】 日曜・祝日・木曜（祝日がある週の木曜は診察します）となります。それ以外の日時をご選択下さい。
[第1希望日]
(例:20100325)

[ご希望時間帯1]
時〜 時頃
[第2希望日]
(例:20100327)

[ご希望時間帯2]
時〜 時頃
●お名前[ｶﾀｶﾅ]※

●ご年令※
未成年の方は、ご来院いただく際、保護者の方とご来院いただけますようお願い申し上げます。
●連絡先E-Mail※
ご予約確認はﾒｰﾙでご連絡いたしますので、確実に連絡の取れるﾒｰﾙをご入力ください。ご入力頂いたﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽは、他の目的では一切使用しませんのでご安心ください。

●電話番号※
ご入力いただきました患者様情報は、厳重に管理し予約のためのみに使用したします。外部に漏えいすることは一切ございません。

●電話連絡可能時間帯
電話にてご予約確認をご希望の方は下記項目もご選択下さい。
時 〜 時頃まで

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